Dấu hiệu tai biến mạch máu não? Có giống đột quỵ hay không?

Tai biến mạch máu não (TBMMN) thường gọi phổ thông là đột quỵ là một trong những nguyên nhân đứng thứ hai gây tử vong và là nguyên nhân đầu tiên gây khuyết tật nặng ở người trưởng thành trên toàn cầu theo Theo Global Burden of Disease (Feigin et al.,2021). Gánh nặng bệnh tật do đột quỵ đang tăng: cả số ca mới, số người sống với di chứng và chi phí xã hội đều đang tăng, đặc biệt tại các nước có thu nhập thấp và trung bình. Việc phân biệt các loại đột quỵ, nhận diện sớm dấu hiệu, chẩn đoán nhanh và xử trí kịp thời là then chốt để giảm tử vong và tàn phế.

I. Định nghĩa: Tai biến mạch máu não và đột quỵ có giống nhau không?

Đột quỵ (stroke) là thuật ngữ y khoa quốc tế để chỉ tình trạng tổn thương não tiên phát do rối loạn mạch máu não (vỡ mạch hoặc tắc mạch) gây ra thiếu oxy và dưỡng chất tại vùng nhu mô não.

Tai biến mạch máu não là cách gọi tiếng Việt tương đương với “cerebrovascular accident” hay “stroke”. Trong lời dùng thông thường tại Việt Nam, “tai biến mạch máu não” và “đột quỵ” được dùng như đồng nghĩa; cả hai bao hàm các tình huống tổn thương mạch máu não cấp tính không do chấn thương sọ não. Tuy nhiên, trong một số tài liệu và giao tiếp lâm sàng, người ta còn phân biệt rõ các khái niệm con như nhồi máu não (ischemic stroke), xuất huyết não / xuất huyết nội sọ (hemorrhagic stroke) và cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA).

II. Phân loại chính và cơ chế bệnh sinh Tai biến mạch máu não (TBMMN)

1. Nhồi máu não (ischemic stroke) — chiếm khoảng 60–80% các ca đột quỵ: do tắc nghẽn động mạch não (huyết khối nội sọ, cục máu đông từ tim hoặc động mạch lớn). Thiếu máu cục bộ dẫn tới hoại tử tế bào thần kinh theo thời gian (vùng nhân tiêu và vùng tranh chấp).
2. Xuất huyết nội sọ (hemorrhagic stroke) — chiếm ~10–40% tùy quần thể: do vỡ mạch máu trong não (xuất huyết trong nhu mô — intracerebral hemorrhage) hoặc xuất huyết dưới nhện (subarachnoid hemorrhage) từ túi phình, dị dạng mạch, tăng huyết áp nặng… Máu trong nhu mô gây tổn thương cơ học, tăng áp lực nội sọ và độc tính từ huyết thanh.
3. Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) — biểu hiện triệu chứng thần kinh khu trú nhưng tự hồi phục trong vòng 24 giờ (theo định nghĩa cũ) và thường do nghẽn mạch cục bộ nhỏ; hiện nay đánh giá bằng hình ảnh (MRI DWI) để xác định có tổn thương thực thể hay không. TIA là cảnh báo mạnh về nguy cơ đột quỵ trong tương lai gần.

III. Dấu hiệu lâm sàng — làm sao phân biệt nhanh các loại

1. Dấu hiệu chung cần nhận biết sớm (triage cộng đồng)

• Một phát khởi đột ngột của: yếu hoặc tê nửa người (mặt — tay — chân), méo mặt, nói khó (khó phát âm, nói lắp), nhìn mờ/khó nhìn một hoặc hai bên, mất thăng bằng, chóng mặt nặng, mất ý thức.
• Quy tắc nhanh phổ biến: FAST(Face — Arm — Speech — Time): kiểm tra mặt méo, tay yếu, lời nói khó; nếu dương tính, gọi cấp cứu ngay. Ở nhiều nơi sử dụng mở rộng BEFAST (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time) để thêm triệu chứng mất thăng bằng và rối loạn thị lực.

2. Dấu hiệu gợi ý nhồi máu não (ischemic)

• Khởi phát đột ngột các thiếu hụt thần kinh khu trú (yếu/ tê, rối loạn ngôn ngữ, mất đồng tử hiếm). Triệu chứng thường tiến triển trong phút-giờ.
• Thường không có đau đầu dữ dội ngay khi khởi phát (trừ một số trường hợp đặc biệt). Nếu có tiền triệu TIA trước đó (vài giờ đến vài ngày), đó là dấu hiệu nguy cơ cao.

3. Dấu hiệu gợi ý xuất huyết não / xuất huyết dưới nhện

• Xuất huyết trong nhu mô (intracerebral hemorrhage): có thể biểu hiện như nhồi máu nhưng thường kèm theo mức độ ý thức giảm nhanh, đau đầu dữ dội hơn, nôn, tăng huyết áp nặng.
• Xuất huyết dưới nhện (subarachnoid hemorrhage):thường có biểu hiện đau đầu cực độ — “sét đánh” (sudden, severe headache), nôn, cổ cứng, rối loạn ý thức; đây là cấp cứu thần kinh khác biệt cần chẩn đoán hình ảnh nhanh.

Lưu ý: lâm sàng không luôn đủ để phân biệt chính xác ischemic vs hemorrhagic; chẩn đoán hình ảnh (CT/MRI) là bắt buộc trước khi điều trị các liệu pháp tiêu sợi huyết.

IV. Chẩn đoán cấp cứu — vai trò CT/MRI và các xét nghiệm

• CT scan không tiêm (CT non-contrast) cấp cứu là bước đầu để loại trừ xuất huyết trước khi dùng tiêu sợi huyết (alteplase).
• MRI (DWI) nhạy hơn để phát hiện nhồi máu sớm và giúp xác định lượng mô não có thể cứu được (penumbra).
• Các kỹ thuật mạch (CT angiography, CT perfusion, MR angiography) giúp xác định tắc mạch lớn, vùng thiếu tưới máu và lựa chọn bệnh nhân cho can thiệp cơ học (thrombectomy).
• Xét nghiệm máu, điện tim (để tìm rung nhĩ), X-quang ngực… hỗ trợ trong đánh giá nguyên nhân và sàng lọc điều trị.

V. Điều trị cấp cứu khác biệt lớn giữa hai loại

1. Nhồi máu não cấp (ischemic stroke)

• Tiêu sợi huyết tĩnh mạch (IV alteplase — tPA)

Là tiêu chuẩn cho bệnh nhân phù hợp, được dùng trong khoảng cửa sổ thời gian (thường ≤4.5 giờ từ khi có triệu chứng đối với hầu hết bệnh nhân). Quyết định dựa trên tiêu chí lâm sàng, hình ảnh và chống chỉ định.

Hướng dẫn AHA/ASA đưa ra khuyến nghị rõ ràng về lựa chọn bệnh nhân.

• Hút huyết khối cơ học (mechanical thrombectomy):

Chỉ định cho bệnh nhân có tắc động mạch lớn (large vessel occlusion) và được chứng minh có lợi lớn khi can thiệp trong cửa sổ đến 6 giờ; các thử nghiệm lớn (DAWN, DEFUSE-3) đã mở rộng cửa sổ điều trị có lợi đến 16–24 giờ ở bệnh nhân có mismatch về kích thước vùng nhồi và triệu chứng (tức còn nhiều mô cứu được). Các nghiên cứu này đã làm thay đổi tiêu chuẩn lựa chọn và mở rộng nhóm được hưởng lợi.

Ý nghĩa thực tế: vì có thuốc tiêu sợi huyết và thủ thuật cơ học có thể cứu mô não, “thời gian là mô não” — cần đưa bệnh nhân đến cơ sở có khả năng chẩn đoán và can thiệp càng sớm càng tốt.

2. Xuất huyết não

• Không dùng tiêu sợi huyết.

Điều trị hướng tới: ổn định người bệnh, kiểm soát huyết áp (mục tiêu phụ thuộc loại xuất huyết), điều trị tăng áp lực nội sọ nếu cần (hạ thân nhiệt, dẫn lưu dịch não tủy, mannitol/ hypertonic saline), cầm máu nếu do rối loạn đông máu (đổi thuốc kháng đông, truyền huyết tương/ khối tiểu cầu/thuốc đối kháng) và cân nhắc can thiệp phẫu thuật (loại bỏ khối máu, kẹp/ can thiệp túi phình trong SAH).

VI.Tiên lượng & biến chứng Tai biến mạch máu não (TBMMN)

• Tiên lượng phụ thuộc loại đột quỵ (xuất huyết thường nặng hơn), kích thước tổn thương, vị trí tổn thương, thời gian tới điều trị và độ tuổi/ bệnh nền. Tỉ lệ tử vong và tàn phế vẫn cao; nhiều bệnh nhân sống sót còn khuyết tật vận động, ngôn ngữ, nhận thức cần phục hồi chức năng dài hạn. Tổng quan dịch tễ chỉ rõ gánh nặng đang tăng toàn cầu.

VII. Phục hồi chức năng (rehabilitation)

• Phục hồi sớm (vật lý trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, trị liệu nghề nghiệp, can thiệp tâm lý) giúp cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống; chương trình phục hồi cần cá thể hoá theo mức độ tổn thương và mục tiêu bệnh nhân.
• Đánh giá dinh dưỡng, phòng loét, phục hồi nuốt và phòng biến chứng hô hấp là phần quan trọng của chăm sóc hậu cấp cứu.

VIII. Phòng ngừa thứ phát và phòng ngừa nguyên phát Tai biến mạch máu não (TBMMN)

• Kiểm soát tăng huyết áp là can thiệp hiệu quả nhất để giảm nguy cơ đột quỵ; nhiều nghiên cứu dịch tễ nhấn mạnh tầm quan trọng quản lý HA ở quy mô dân số.
• Điều trị rung nhĩ (ngăn ngừa huyết khối từ tim): sử dụng kháng đông đường uống (NOACs hoặc warfarin) khi chỉ định
• Kiểm soát đái tháo đường, rối loạn lipid (statin nếu cần), cai thuốc lá, giảm cân, tăng hoạt động thể lực, ăn uống lành mạnh đều làm giảm nguy cơ đột quỵ.
• Ở bệnh nhân sau nhồi máu,aspirin/ kháng kết tập tiểu cầuhoặc liệu pháp kháng đông (nếu rung nhĩ) được sử dụng để phòng ngừa tái phát tùy nguyên nhân.
• Can thiệp vào mạch carotid (stenting hoặc endarterectomy) có thể được cân nhắc ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh triệu chứng nặng.

IX. Kết luận Tai biến mạch máu não (TBMMN)

• TBMMN và đột quỵ về mặt ngôn ngữ là cùng một khái niệm, nhưng cần phân biệt các loại (nhồi máu, xuất huyết, TIA) vì xử trí khác nhau.
• Nhận diện sớm (FAST/BEFAST) và đưa người bệnh đến cơ sở y tế có khả năng chẩn đoán hình ảnh/ can thiệp là quan trọng nhất để giảm tử vong và tàn phế.
• Điều trị nhồi máu có hai trụ cột: tiêu sợi huyết tĩnh mạch (trong cửa sổ thời gian thích hợp) và can thiệp cơ học cho tắc mạch lớn — các thử nghiệm DAWN & DEFUSE-3 đã mở rộng cửa sổ can thiệp trong những tình huống chọn lọc.
• Xuất huyết não không dùng tiêu sợi huyết; cần kiểm soát huyết áp, xử trí tăng áp lực nội sọ, và can thiệp phẫu thuật/ nội mạch nếu cần.
• Phòng ngừa (kiểm soát HA, điều trị rung nhĩ, quản lý lối sống) là yếu tố then chốt để giảm gánh nặng đột quỵ toàn cầu.

Tài liệu tham khảo chính

1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. American Heart Association/American Stroke Association.
2. Nogueira RG, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch Between Deficit and Infarct (DAWN). N Engl J Med. 2018.
3. Albers GW, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging (DEFUSE-3). N Engl J Med. 2018.
4. Global Burden of Disease / Lancet Neurology; Feigin VL, et al. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors. Lancet Neurol (GBD). 2021/2024.  5. World Stroke Organization — Global Stroke Fact Sheet (WSO / GBD summary).